FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION
ANNEE 2008-2009
Les champs suivis d'un * sont obligatoires.
. Civilité* :
Dr
M.
Mme
Mlle
Pr
. Nom* :
. Prénom* :
. Ville d'exercice* :
. Pays* :
. Email* :
. Email (Vérification) * :
. Sexe * :
Féminin
Masculin
. Type de formation* :
Médecin en formation (Interne, chef de clinique)
Médecin en exercice (Formation continue)
. Spécialité* :
Chercheur
Endocrinologue
Epidémiologiste
Gériatre
Gynécologue
Interniste
Médecin généraliste
Médecine nucléaire
Nutritionniste
Orthopédiste
Radiologue
Rééducateur
Rhumatologue
Autre
Si "Autre" précisez :
. Autre spécialité :
Chercheur
Endocrinologue
Epidémiologiste
Gériatre
Gynécologue
Interniste
Médecin généraliste
Médecine nucléaire
Nutritionniste
Orthopédiste
Radiologue
Rééducateur
Rhumatologue
Autre
Si "Autre" précisez :
. Exercice* :
Libéral
Hospitalier
Mixte
Industrie
Autre
Si "Autre" précisez :
. Université d'inscription souhaitée*
(Plus de détails : cliquez ici)
:
ANGERS - Pr M. AUDRAN
BORDEAUX 2 - Pr B. BASSE-CATHALINAT
CAEN - Pr Ch. MARCELLI
LILLE - Pr X. MARCHANDISE & Pr B. CORTET
LYON 1 - Pr R. CHAPURLAT & P-D. DELMAS
MONTPELLIER - Pr P-O. KOTZKI
NANCY 1 - Pr G. WERYHA
PARIS 7 - Pr M-C de VERNEJOUL & Dr M. COHEN-SOLAL
Choix indifférent
. Avez-vous déjà contacté le responsable universitaire pour l’autorisation d’inscription ?
Oui
Non
Votre adresse postale :
. Etablissement, centre hospitalier :
. Rue, N°* :
. Complément adresse :
. CP & ville* :
. Pays* :
. Téléphone :
(Un accusé de réception vous parviendra automatiquement)
Mise à jour : 2 septembre 2008
retour